Председателю правления

Садового Некомерческого Товарищества "Весна"

от ________________________________________

________________________________________

________________________________________

_{Число, месяц, год рождения}                               

Проживающего(й) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт: сер.________ №__________________

выдан:_________________________________

_______________________________________

_______________________________________

                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,

отказываюсь от подключения моего участка №_______, расположенного по адресу: Московская обл., Клинский р-он, массив «Масюгино-10», вблизи деревни Колосово, к электроподающим устройствам, находящимся в ведении СНТ «Весна»

.

Фамилия И.О. ____________________________________

Подпись _________________________

Дата _______________